Язвенная болезнь

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание с вовлечением в процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой (ДПК) других органов системы пищеварения, приводящее к развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Патофизиология ЯБ включает агрессивное действие HCl и пепсина, снижение резистентности гастродуоденальной слизистой оболочки в результате воспаления, метаплазии, дисплазии, атрофии, чаще обусловленных контаминацией НР.

           

Этиологические факторы развития ЯБ:

Внешние:

·         инфицированность Helicobacter pylory;

·         низкий социально-экономический уровень;

·         приём нестероидных противовоспалительных препаратов;

·         неправильное питание (нерегулярное и бедное белками);

·        курение, алкоголь;

·         длительные психоэмоциональные перегрузки.

Внутренние (генетическая отягощенность):

·         преобладание 0 (I) группы крови, при которой не секретируются антигены АВ;

·         выраженный дефицит α1-антитрипсина и β₂ – макроглобулина, которые обеспечивают защиту слизистой оболочки и участвуют в процессе регенерации;

·         увеличение массы обкладочных клеток;

·         повышение в крови содержания пепсиногена-1;

·         снижение выработки секреторного IgA, гликозаминов, входящих в состав слизи и являющихся основным протектором слизистой оболочки желудка и ДПК;

·         наличие антигенов HLA B₅, В₁₄, В₁₅ при их наличии частота пептических язв возрастает примерно в 3 раза.

 

Классификация

По этиологии

·         ассоциированные с Helicobacter pylory;

·         не ассоциированные с Helicobacter pylory.

По локализации

·         Язвы желудка:

ü  кардиального и субкардиального отделов

ü  тела

ü  антрального отдела

ü  пилорического канала

·         Язвы ДПК

ü  луковицы

ü  заднелуковичного отдела

·         Сочетание язвы желудка и язвы ДПК (гастроеюнальная язва).

По типу язв

·         одиночные

·         множественные

По размеру (диаметру язв)

·         малые, диаметр до 0,5 см

·         средние, диаметр 0,5-1 см

·         большие, диаметр 1,1-2,9 см

·         гигантские, диаметр 3 см и более для язв желудка, более 2 см для язв двенадцатиперстной кишки

По клиническому течению:

·         типичные

·         атипичные: 1) с атипичным болевым синдромом, 2) безболевые (но с другими клиническими проявлениями), 3) бессимптомные.

По характеру течения

Впервые выявленная ЯБ (острая).

Рецидивирующее течение (хроническая):

·         с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже)

·         с ежегодными обострениями

·         с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)

По стадии заболевания

·         обострение

·         ремиссия

·         неполная ремиссия (затухающее обострение)

Характеристика функции гастродуоденальной системы:

·         повышенная секреция

·         нормальная секреция

·         пониженная секреция

 

Патогенез

Принято считать, что язва образуется вследствие нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами.

Агрессивные факторы:

·         соляная кислота;

·         Helicobacter pylory;

·         пепсин;

·         желчные кислоты;

·         увеличение числа обкладочных клеток;

·         накопление гистамина в стенке желудка;

·         нарушение регуляции желудочной секреции;

·         глюкокортикоиды коры надпочечников;

Защитные факторы:

·         секреция слизи;

·         простагландины;

·         обновление эпителия (хорошая регенерация);

·         кровоснабжение слизистой оболочки желудка;

·         нормальный механизм торможения желудочной секреции;

·         минералокортикоиды коры надпочечников;

Патогенез язвы желудка

·         попадая в желудок Helicobacter pylory размножается и колонизируется на слизистой оболочке;

·         возрастает проницаемость эпителиального барьера вследствие альтерации эпителия факторами микробной агрессии (аммиак, цитотоксины, протеазы, продукты разрушенных  лейкоцитов;

·         Helicobacter pylory нарушает состав структуру геля, непосредственно повреждая эпителий слизистой оболочки;

·         эпителиоциты утрачивают контакт с базальной мембраной и слущиваются, образуя микродефекты на поверхности слизистой оболочки желудка, а агрессивная среда формирует образование эрозивного и (или) язвенного дефекта;

·         уреаза, продуцируемая Helicobacter pylory, является сильным фактором хемотаксиса, привлечённые моноциты и лейкоциты выделяют цитокины продуцируют свободные радикалы, повреждая эпителий;

·         в слизистой оболочке, поражённой Helicobacter pylory, повышается образование лейкотриена, который вызывает резкий вазоспазм, в результате чего нарушается трофика;

·         через повреждённые участки слизистой усиливается обратный ток ионов водороды и образуется изъязвление, образуется язва.

Патогенез язвы ДПК

·        повышение тонуса блуждающего нерва, как во время приёма пищи, так и вне его, а торможение желудочной секреции недостаточно активно;

·        постоянное повышение тонуса блуждающего нерва обуславливает желудочную секрецию с высокой пептической активностью;

·         под влиянием закисления слизистая оболочка ДПК подвергается метаплазии;

·         из антрального отдела желудка Helicobacter pylory перемещаются в ДПК, колонизируют метаплазированный эпителий, а затем повреждают его также  как в желудке.

 

Клиника

Болевой синдром:

·         боль в области эпигастрия: ранние боли – через 0,5-1 час после еды при язве желудка, поздние – 1,5-2 часа после приёма пищи, голодные – через 2,5-4 часа после еды, ночные – при дуоденальной язве (связь с приёмом пищи);

·         боли уменьшаются после рвоты или купируются приёмов антацидов;

·         боли могут иррадиировать в правое подреберье, за грудину, в спину;

·         возможна безболевая форма ЯБ.

Диспепсический синдром:

·         изжога, иногда мучительная;

·         отрыжка кислым, воздухом;

·         анорексия;

·         дисфагия;

·         рвота.

Синдром кишечной диспепсии:

·         склонность к запорам.

Физикальный статус: локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастральной области, однако клинические симптомы иногда отсутствуют.

Клинические формы ЯБ и особенности их течения:

Клинические формы ЯБ и особенности их тече­ния характеризуются значительным разнообразием и зависят от мно­гих факторов: локализации язвы, возраста, пола больного, характе­ра осложнений и прочих.

·         для язв ДПК и язв привратника характерно:

ü    поздние, "голодные" и ночные боли,

ü    повышение кислотности желудочного содержимого,

ü    гиперсекреция.

·         при язвах пилорического канала:

ü  наблюдаются интенсивные боли, обусловленные, вовлечением в процесс нервно-мышечного аппарата привратника с длительным его спазмом и повышением внутрижелудочного давления;

ü  тошнота и рвота, которые у ряда больных могут быть единственным признаком заболевания;

ü  похудание.

·         постбульбарные язвы (внелуковичные):

ü  чаще располагаются в об­ласти верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части ДПК;

ü  они преобладают у мужчин;

ü  типичная клиника язвы ДПК, но может наблюдаться некоторое свое­образие в характере болей: возникают чаще в конце дня, не все­гда сохраняется периодичность, связь с приемом пищи, у некоторых больных боль приобретает приступообразный характер; боль может быть очень упорной и не купироваться обычными лекарственными средствами и теплом;

ü  локализуются боли в правом верхнем квадранте живота, иногда в спине и вокруг пупка;

ü  особенность язв - наклонность к частым кровотечениям, к пенетрации язвы в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита;

ü  может быть желтуха, обусловленная воспалением сфинктера большого дуоденального сосочка, сдавлением общего желчного протока и нару­шением оттока желчи из билиарной системы;

ü  спайки с желчным пузырем и другими органами.

·         встречаются "немые" язвы, при которых отсутствует главный симптом язвы – боли, заболевание может проявляться внезапным кровотечением, прободением.

·         в юношеском возрасте течение ЯБ имеет ряд особенностей:

ü  по локализации чаще дуоденальные;

ü  сопровождаются резким болевым синдромом, торпидным течением;

ü  выраженными диспепсическими расстройствами;

ü  вы­соким уровнем желудочной секреции;

ü  чаще наступают повторные профузные кровотечения;

ü  может наблюдаться неустойчивость желудочной секреции - гетерохилия, т. е. смена высоких показателей кислотности на более низкие и на­оборот;

ü  нарушение моторной функции желудка проявляется в усиле­нии перистальтики, спазме привратника.

Осложнения

·         Кровотечение.

·         Перфорация.

·         Пенетрация.

·         Перивисцерит.

·         Обтурация выходного отдела желудка в результате отека и рубцово-язвенной деформации стенок пораженного органа.

·         Стеноз привратника.

Характерными признаками обильного кровотечения служат кровавая рвота цвета кофейной гущи (hematemeses) и дегтеобразный стул (melena):

·         кровавая рвота чаще наблюдается при локализации язвы в желудке, но может быть и при дуоденальной язве

·         коричневый цвет рвот­ных масс зависит от примеси хлоргемина.

·         дегтеобразный стул обыч­но наблюдается при язве ДПК, но он может быть и при язве любой другой локализации. Черная окраска кала за­висит от примеси сернистого железа и свидетельствует о высокой ло­кализации кровотечения.

·         первыми симптомами обильной внутрен­ней кровопотери являются внезапно наступающая слабость, жажда, головокружение, тошнота, чувство нехватки воздуха.

·         при возникновении кровотече­ния отмечается исчезновение или уменьшение болевого синдрома.

Прободение язвы - одно из самых тяжелых осложнений, оно наблюдается в 5-15% случаев. Различают перфорацию в свободную брюшную полость, сопровождающуюся развитием острого перитонита, прикрытую перфора­цию и перфорацию в забрюшинную клетчатку и в толщу малого саль­ника.

Перивисцериты - наиболее частые осложнения язвеенной болез­ни. Воспалительные спайки с соседними органами являются послед­ствием рубцевания язвы и реактивного воспаления. У части больных наличие перидуоденита или перигастрита не проявляется клинически.

Стеноз привратника - пилоростеноз (stenosis pylori) как осложнение язвенной болезни обычно возникает при длительно протекающих язвах, при нем наступает рубцовое сужение пилорического кана­ла и луковицы. Пилородуоденальные стенозы развиваются постепенно и на первых этапах компенсируются усиленной работой мышцы желудка.

Переход язвы в рак. Диагноз язвы желудка, перерождающейся в рак, часто представляет значительные трудности. Подозрительными на малигнизацию язвы являются следующие изменения в клиниче­ской картине заболевания: боли теряют свою периодичность и становятся постоянными, может снижаться секреторная функция желудка, постоянно определяется скрытая кровь в кале, появляется гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз и нарастание количества тромбоцитов, отмечается падение массы тела и ухудшение общего со­стояния, лечение неэффективно. Наиболее надежным диагностическим методом в доказательстве перерождения является фиброгастроскопия с прицельной биопсией.

Программа диагностического обследования

Инструментальные методы исследования:

·         рентгенография желудка с контрастированием, позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка, диагностировать стеноз, симптом «ниши» - тень контрастной массы, заполнившей язвенный дефект; симптом «указывающего перста» - втяжение контура стенки органа с ровными очертаниями, обазующийся за счёт спазма на уровне язвы, но на противоположной стороне;

·         эндоскопическое исследование желудка и ДПК, одновременно производится биопсия слизистой (при ЯБ желудка является обязательным множественная биопсия (5-6 биоптатов) из краев и дна язвы);

·         морфологическое исследование биптатов, смывов, браш-биоптатов.

Для оценки эффективности эрадикации НР (исследование проводится не ранее 4 недель после окончания лечения) используется, как правило, два теста (гистологический и уреазный) или неинвазивные (при ЯБ ДПК) - уреазный дыхательный тест или определение антигена НР в фекалиях.

Дифференциальный диагноз

 Проводить дифференциальный диагноз необходимо с:

·           Хроническим гастритом.

·           Полипозом желудка.

·           Болезнью Менетрие.

·           Лимфогранулёмой.

·           Синдром Золлингера-Эллисона.

·           Аппендицитом.

·           Раком желудка.

·         Холециститом.

·           Панкреатитом.

·           ИБС (стенокардия, инфаркт).

Лечение

Общие принципы:

·         больные с впервые выявленной язвой, а также с обострением ЯБ, независимо от возраста, локализации и характера язвенного процесса подлежат госпитализации в терапевтическое отделение; если по каким-то причинам госпитализация невозможна и лечение проводится на дому, оно должно приближаться к стационарному;

·         не курить и не употреблять крепкие спиртные напитки.

В комплексной терапии важное значение имеет лечебное питание. Диета больного ЯБ должна предусматривать:

·         минимальное стимулирующее влияние пищевых продуктов на главные железы желудка, уменьшение моторной активности,

·          предпочтение продуктам, обладающим хорошими буферными свойствами: белки животного происхождения: отварное мясо и рыба, мо­локо, сливки, яйцо всмятку или паровые омлеты, творог, сливочное масло. Разрешается также черствый белый хлеб, сухой бисквит и пе­ченье, молочные и вегетарианские супы. В пищевой рацион включа­ются овощи (тушеные или в виде пюре), различные каши, кисели и фруктовые соки, печеные яблоки;

·          в период обострения больной должен принимать пищу не менее 6 раз в день, в промежутках между приемами пищи рекомендуется пить по полстакана теплого молока или смеси молока и сливок с целью связывания соляной кислоты, выделенной после эвакуации пищи из желудка;

·         при резко выраженном обострении ЯБ с наличием болевого и диспепсического синдромов назначается стол № 1а (пища дается только жидкой или в виде желе, пюре, количество соли ограничивается до 4-5 г., исключаются хлеб и сухари, мясо и рыба даются в виде суфле один раз в день в небольшом количестве);

·         стол № 1а малокалорийный (2100-2200 ккал) и физиологически неполноценный. Длительное назначение стола № 1а может сопровождаться чувством голода, потерей массы тела, поэтому он назначается только при необходимости и на короткий срок (несколько дней);

·         в фазе ремиссии  стол № 5, несколько обогащенный белковыми продуктами.

Принципы фармакотерапии язвенной болезни:

·               одинаковый подход к лечению язв желудка и ДПК;

·               обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;

·               выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;

·               назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;

·               эндоскопический контроль с 2–х недельным интервалом;

·               длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;

·               эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных;

·               обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель;

·               повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;

·               поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР–негативных больных;

·               влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).

Лекарственная терапия ЯБ

Учитывая патогенез развития ЯБ, на первом месте стоит эрадикационная терапия. У каждого больного, у которого в слизистой оболочке желудка обнаруживается НР, тем или иным методом, проводится эрадикационная терапия.

Лекарственные схемы для эрадикации НР включают ингибитор протонной помпы или блокатор Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), а также препараты висмута в сочетании с двумя или тремя антибактериальными препаратами.

Схемы эрадикационной терапии:

Терапия первой линии:

·         Ингибитор протонного насоса в удвоенной дозе (рабепрозол – 20 мг 2 раза в сутки, или омепрозол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, или лансапрозол – 30 мг 2 раза в сутки.

·         Кларитромицин  - 500 мг 2 раза в день.

·         Амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день.

Эффективность 14-дневного курса эрадикации на 9-12 % выше, чем 7-дневного.

Терапия второй линии (квадротерапии):

·         ингибитор протонного насоса (омепрозол, лансапрозол, рабепрозол) в стандартной дозе;

·         висмут субсалицилат/субцитрат  - 120 мг 4 раза в день;

·         тетрациклин – 500 мг 4 раза в день;

·         метронидазол  (500 мг 3 раза в день) или фуразолидон (50 – 150 мг 4 раза в день) в течение как минимум 7 дней.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв однократным назначением (в 14-16 часов) того ингибитора протонной помпы, который использовался в эрадикационных схемах, или одного из следующих препаратов: ранитидин 300 мг 1 раз в 19-20 часов; фамотидин 40 мг 1 раз в 19-20 часов; или висмута трикалия дицитрат 240 мг 2 раза в день. При неосложненной ЯБ пролонгированное лечение после окончания эрадикационного курса может не проводиться.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, не ассоциированных с НР

Цель лечения - купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы. Лекарственные комбинации и схемы включают антисекреторный препарат в сочетании с цитопротектором, главным образом, сукральфатом. Используется одна из следующих схем:

1. Ранитидин 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (альмагель, фосфалюгель) внутрь по 1-2 дозы в межпищеварительный период 3-4 раза в день и вечером перед сном в качестве симптоматического средства для быстрого купирования болей и диспептических расстройств.

2. Фамотидин 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат в качестве симптоматического средства.

3. Омепразол 20 мг в 14-15 часов и антацидный препарат в качестве симптоматического средства. Вместо омепразола может быть использован рабепразол 20 мг/сут, или лансопразол 30 мг/сут, или пантопразол 40 мг/сут.

4. Сукральфат (0,5-1 г 3 раза в день за 30 минут до еды и вечером перед сном натощак) назначается одновременно с антисекреторными препаратами в течение 4 недель, далее в половинной дозе в течение месяца.

Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 недель, а при дуоденальной язве - через 4 недели.

Показания к хирургическому лечения ЯБ:

·         Стриктуры в пищеводе, желудке и ДПК.

·         Пенетрирующие и перфорирующие процессы при отсутствии регрессии патологического процесса под влиянием медикаментозной терапии.

·         Продолжающиеся или рецидивирующие кровотечения, несмотря на использование эндоскопических и медикаментозных методов гемостаза.

Прогноз

Прогноз неосложненной ЯБ можно считать благоприятным, но существует опасность грозных осложнений. К ним относятся кровотечения, перфорация, злокачественное перерождение и другие.

Прогноз в отношении выздоровления остается пока малоудовлетворительным. Ни один больной с ЯБ не гарантиро­ван от возникновения нового обострения