УЧЕБНАЯ (СЕСТРИНСКАЯ) ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Учебная (сестринская) история болезни 

I этап - обследование (сбор данных)
Субъективное обследование

1. Паспортная часть

 Ф.И.О. больного __________________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
    Ближайшие родственники (Ф.И.О., адреса, телефоны):_________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________
        Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медперсонал,
    мед. документы, др. источники _____________________________________________
2. Социальные сведения:
    Место работы, должность __________________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________    Страховка  __________________________________________________________________________
    Семейное положение __________________________________________________________________________
    Материальное положение: благоприятное     удовлетворительное    неблагоприятное
    Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.) __________________________________________________________________________
    Увлечение, хобби __________________________________________________________________________
3. Причина обращения:       травма         заболевание    __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________

  4. Жалобы пациента (в настоящий момент): __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Анамнез заболевания:

   - когда началось и с чего __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
   - как протекало ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
   - лечение и его эффективность ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
   - причина настоящей госпитализации __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Анамнез жизни

Перенесенные заболевания и операции __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергоанамнез: аллергия лекарственная    пищевая    бытовая    другая
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственность (наличие у кровных родственников – подчеркнуть):
сахарный диабет, гипертония, инсульт, заболевания ССС, ожирение, рак, туберкулез, анемия, заболевания желудка, почек, щитовидной железы, аллергические заболевания
________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез ______________________________________________________________________________  _____________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики) __________________________________________________________________________

Способность к самообслуживанию __________________________________________________________________________
Другие значимые сведения:
      группа крови _____________________  резус фактор   _________________________

II Объективное обследование:
Физиологические данные (нужное подчеркнуть):
1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный (-ая), печальный (-ая), замкнутый (-ая), сердитый (-ая), прочее_________________________________________________________________

4.  Способность к передвижению:
     положение в постели: активное, пассивное, вынужденное  (нужное подчеркнуть)  ;

     передвигается самостоятельно __________ при помощи посторонних ____________

поворачивается в постели        ходит по палате,       ходит только до туалета,         гуляет
5. Антропометрические данные: Рост ____________  Вес   ________________  Окружность грудной клетки_______________________

6. Температура тела:

7.   Состояние кожи и слизистых:
     тургор_________________________   влажность ______________________________
     цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность _____________________________
     пролежни                         да         нет          локализация    __________________________________________________________________________

8. Дыхательная система:
     дыхание самостоятельное             да          нет
     изменение голоса                           да          нет     
     число дыхательных движений ______________________________________________      
     наличие мокроты                           да           нет   
9. Сердечно-сосудистая система:
      Пульс (симметричность, частота, ритмичность, напряжение, наполнение)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
      АД правая рука _________________________  левая рука ______________________
10. Желудочно-кишечный тракт:
     способность есть, и пить  самостоятельно ___________________________________
     аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен ___________________________
     глотание  нормальное, затрудненное ________________________________________
     язык (обложен)     да      нет
     рвота                      да      нет    характер рвотных масс __________________________
     стул: оформлен, запор, понос, недержание кала_______________________________

11. Мочевыделительная система:
     мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено (нужное подчеркнуть) _________________________
     цвет мочи: обычный    изменен;     прозрачность                  да           нет
     катетер  ________________________________________________________________
12. Нервная система:
      сон: нормальный, бессонница, беспокойный(нужное подчеркнуть)
13. Общение
     возможность пациента общаться:       ДА          НЕТ
     Речь (подчеркнуть): нормальная   отсутствует   нарушена   _____________________
     Зрение:                      нормальное     снижено      отсутствует  ____________________
     Слух:                         нормальный    снижен        отсутствует   ____________________
14 Использование резервов:     очки          слуховой аппарат          съемные зубные протезы (нужное подчеркнуть)

                                                                

III. Лист наблюдения

Ф.И.О. больного__________________________________________________________________________________________________

Дни курации	1	2	3	4	5	6
Дата
Сознание: ясное (я), спутанное (с), отсутствует (о)
Сон: нормальный (N), нарушенный (нар)
Температура (в градусах Цельсия)
Кожные покровы и видимые слизистые: N - без патологических изменений, ц – цианоз, б – бледные, ж – желтушные, с – высыпные элементы.
ЧДД
Кашель (с – сухой, в – влажный, «-» - отсутствует)
Пульс
АД (систолическое/диастолическое)
Суточный диурез.
Аппетит -  повышенный,  - сниженный, N – в норме
Личная гигиена: с – самостоятельно, т/п – требуется помощь
Питание: с – самостоятельно, т/п – требуется помощь, з – зондовое, п/э - парентеральное, ч/с через стому
Двигательная активность: с – передвигается самостоятельно, кат – каталка, т – с помощью трости, к – с помощью костылей.
Смена белья: с – самостоятельно, т/п – требуется помощь
Физиологические отправления:
Стул (N – норма, з – запор, д - диарея).
Мочеиспускание (N – норма или указать вид дизурии
Купание: в\д: ванна/душ, ч - частично в постели
Полная независимость (+\-)
Осмотр на педикулез (+\-)
Посетители (+/-)

IV. КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Дата	Нарушенные потребности пациента	Проблемы пациента		Цели (краткосрочные и долгосрочные) и план сестринских вмешательств (зависимых, независимых и взаимозависимых)	Оценка результатов ухода
		Настоящие (приоритетную (ые) подчеркнуть)	Потенциальные (приоритетную (ые) подчеркнуть)

V. Сестринский  эпикриз

·За время курации у пациента были выявлены следующие проблемы (анатомо-физиологические, психологические, духовные и социальные)6

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Из них являются настоящими:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Из них являются потенциальными:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приоритетными являлись:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 Решены следующие проблемы:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Остались нерешенными (указать причину(ы)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________