ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ

Приложение № 1

к Инструкции

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество        

 (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)

2. Число, месяц, год рождения

3. Пол

Ж

4. Место рождения  

(страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации)  

(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)

 (улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство

РОССИЯ

. Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается какого именно  

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации

серия

номер

выдан

“

26

”

11

2009

года

АЧИНСКОМ РАЙОНЕ

(кем выдан)

8. Цель получения паспорта   ДЛЯ ВРЕМЕННЫХ ВЫЕЗДОВ ЗА ГРАНИЦУ

(для временных выездов за границу, для проживания за границей (в какой стране))

9. Получение паспорта  

(первичное, в дополнение к имеющемуся, взамен использованного, испорченного, утраченного)

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или

совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?           НЕТ

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? НЕТ

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную

гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) НЕТ

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?      НЕТ

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?  НЕТ

14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях

и военную службу)

Месяц и год		Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), номер войсковой части	Адрес организации, войсковой части
поступ­ления	уволь­нения
29.04.2004	23.11.2004	СЕКРЕТАРЬ-РЕФЕРЕНТ, ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО АЧИНСКАЯ ХЛЕБНАЯ БАЗА № 17
26.12.2005	06.10.2006	СЕКРЕТАРЬ-МАШИНИСТКА, АЧИНСКИЙ ПОЧТАМТ

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Месяц и год		Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), номер войсковой части	Адрес организации, войсковой части
поступ­ления	уволь­нения
25.04.2007	22.10.2007	ИНСПЕКТОР, ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЦЕНТР ЗАНЯТОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА АЧИНСКА
11.05.2008	01.04.2009	КАССИР, АЧИНСКАЯ ГАЗО-ЗАПРАВОЧНАЯ СТАНЦИЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬ ЩИПАЧЕВ ЕВГЕНИЙ ВИКТОРОВИЧ
11.05.2010	31.12.2010	ГОРНИЧНАЯ, ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ РОТЕКС - С
03.05.2001	21.03.2012	КЛАДОВЩИК, ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ ФОРТ-НОКС
12.07.2013	НВ	ГОРНИЧНАЯ, ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ РОТЕКС - С

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность

гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

“

”

20

г.

М.П.

(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата организации, телефон)

15. Имею паспорт (заграничный) серии

Номер

, выданный

“

”

20

г.

(кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ
СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

“

”

20

г.

Подпись

Дата приема документов	“		”		20		г.
Регистрационный номер

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление 

Выдан паспорт серии

номер

Паспорт получил 

(подпись)

“

”

20

года (дата его выдачи)